Имплантация зубов при ВИЧ

Можно ли проводить имплантацию пациентам с ВИЧ-инфекцией – показания и противопоказания, важные особенности

С каждым годом к восстановлению зубов при помощи имплантов остается все меньше ограничений. Так, например, уже давно и успешно проводится имплантация зубов ВИЧ-инфицированным людям. Но тут есть свои нюансы, о которых следует знать, чтобы реставрации без проблем прослужили много лет. Далее расскажем о том, как и когда проводится имплантация зубов при ВИЧ, какие анализы придется сдать, какие условия будут благоприятными для операции, а в каком случае ее лучше отложить.

Стоит ли ставить импланты при ВИЧ-инфекции

Имплантация при ВИЧ-инфекции подчас крайне необходима, чтобы человек жил привычной жизнью, питался полноценно. Ведь съемными протезами жевать нормально не получается, а мосты разрушают опорные зубы под собой. Поэтому если явных противопоказаний нет, то протезироваться на дентальных имплантах, конечно же, стоит. Однако не забывайте о самой сути заболевания. При ВИЧ-инфекции, а тем более при ее терминальной стадии (СПИДе), иммунитет человека становится слабее. То есть он уже не может полноценно справляться с атакой вирусов, бактерий и патогенных грибков.

Проникая в организм, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), атакует иммунную систему. Это выражается в уменьшении числа одних из важнейших клеток крови – Т-лимфоцитов с рецептором CD4+. А так как именно эти рецепторы первыми обнаруживают опасные микробы (вирусы, грибки, бактерии), то снижение их количества сказывается на способности организма распознавать инфекцию – даже самую «легкую». Соответственно, и защищать от нее.

Перед имплантацией зубов человеку с ВИЧ-диагнозом стоит сдать анализы (об этом чуть ниже), а также продолжать прием АРВТ или ВААРТ – антиретровирусной терапии. Также необходимо принимать все витамины и минеральные добавки, назначенные инфекционистом. Все это поможет иммунной системе в быстром восстановлении организма после операции.

В чем могут возникнуть трудности

ВИЧ-инфекция, как правило, развивается очень медленно. А когда число CD4+ критически падает (ниже 200 единиц), возникает СПИД. Иммунитет слабеет настолько, что организму становится сложно справляться даже с легкими инфекционными и неинфекционными патологиями, опухолями. При ВИЧ-инфекции и СПИДе ухудшается поступление в организм полезных веществ. Все это в комплексе ведет к следующим проблемам:

• истончается зубная эмаль, кариес быстро разрушает зубы: по причине недостатка кальция,
• воспаления десен плохо поддаются лечению и длятся долго: поэтому у пациентов возникает пародонтит – если его не лечить, то костная ткань вокруг корней разрушается, зубы расшатываются и выпадают,
• из-за проблем с местным иммунитетом в полости рта часто появляются стоматиты различного происхождения,
• хуже заживают ранки, порезы,
• нехватка кальция и витамина D3 приводит к ослаблению и истончению костной ткани (в т.ч. и челюстной): поэтому импланты могут слабо закрепиться или плохо прижиться,
• меняется состав слюны: поэтому пища хуже обрабатывается (плюс из нее усваивается меньше полезного), возникают заболевания ЖКТ.

То есть, у пациента с ВИЧ-диагнозом существует риск, что импланты будут приживаться плохо – если в процессе остеоинтеграции молодой кости «не хватит» кальция. А также есть риск продолжительного воспалительного процесса ранок, из-за которого разовьется периимплантит и отторжение. Но все эти риски «совмещения» ВИЧ-статуса и имплантации зубов – лишь вероятность (которая может возникнуть и у полностью здорового пациента). При правильном подходе к лечению опасности можно исключить.

«Ставил имплант пару месяцев назад, когда еще не знал о ВИЧ-диагнозе. И самое интересное, что стоматолог про такой анализ ничего не говорил. Хотя, как я потом интересовался, он является обязательным для всех. С имплантом все в порядке пока, но переживаю, что в будущем он начнет отторгаться из-за проблем с иммунитетом. Но профильный врач говорит, что если лекарства принимать буду, то все должно быть ОК».

Олег Р., отзыв с сайта otzovik.com

При каких условиях имплантация разрешена

Имплантация зубов при ВИЧ-инфекции обязательно должна быть разрешена лечащим врачом-инфекционистом. Поэтому после консультации у имплантолога следует обратиться к нему и сдать следующие анализы, которые расскажут о состоянии организма:

• анализ крови на вирусную нагрузку (сколько РНК-частиц вируса содержится в плазме),
• анализ крови на CD4+ Т-лимфоциты (в процентном и абсолютном количестве).

Читайте по теме: полный список анализов, которые сдают перед зубной имплантацией – зачем они нужны, и как к ним подготовиться.

Оптимальными считаются показатели, когда РНК вируса иммунодефицита человека в крови не определяется – это называется неопределяемой вирусной нагрузкой, т.е. состояние как у неинфицированного человека. Хорошим вариантом является, если в плазме крови обнаружено менее 10 тысяч копий генов или РНК вируса.

Что касается CD4+, то идеально, если в абсолютном количестве выявлено более 500 клеток в кубическом миллиметре крови – такой же показатель, как и при отсутствии вируса в принципе. Однако при значениях 400-450 кл/мм3 имплантацию тоже проводить можно. В относительном, т.е. в процентном значении, уровень CD4+ должен быть выше 14%. Разумеется, нужно сдать еще и другие анализы – крови, мочи, пройти компьютерную томографию челюсти в рамках стандартной подготовки к имплантации и исключения противопоказаний.

Какой метод имплантации лучше выбрать

В настоящее время стоматологи все чаще рекомендуют пациентам одноэтапную имплантацию зубов. Потому что при данной методике зубы восстанавливаются не только очень быстро, но и с прогнозируемым результатом – особенно, если нужно наращивать кость или проводить синус-лифтинг. При ВИЧ-инфекции тоже делается акцент на имплантации Immediate Load (с немедленной нагрузкой) – зубы восстанавливаются за 1-5 дней, протез ставится эстетичный и надежный. А потенциальные осложнения нивелируются благодаря современным препаратам для быстрого восстановления тканей. Рассмотрим, какие одноэтапные протоколы подойдут пациентам с ВИЧ-диагнозом:

• для восстановления только нижней челюсти: методика All-on-3 или Trefoil,
• для восстановления всех зубов на любой челюсти: концепция All-on-4 или «Все на четырех» при небольшом воспалении и слабой атрофии кости, методика All-on-6 при средней атрофии и более выраженном воспалении,
• для восстановления всех зубов при острой атрофии кости: здесь очень эффективна базальная имплантация, которая также носит названия Basal Complex и Strategic Implant,
• для восстановления всех зубов на верхней челюсти при яркой атрофии применяется скуловая имплантация,
• для восстановления сегмента зубов: устанавливается 3-4 импланта, которые сразу же можно нагрузить полностью функциональным мостовидным протезом,
• для восстановления 1 зуба: после установки импланта сверху фиксируют абатмент, а на него временную укороченную коронку. Ее выводят из прикуса, пока имплантат приживается (жевать и откусывать ею не рекомендуется). А пока вокруг абатмента и коронки формируется десна. Постоянное протезирование можно будет сделать через несколько недель (оно пройдет быстро и бескровно), т.е. это не немедленное, а ранее протезирование.

Стоит отметить, что любые импланты здесь не подойдут – нужно применять специальные усовершенствованные модели. О них речь пойдет чуть ниже.

Плюсы одноэтапной имплантации

Почему при ВИЧ-инфекции лучше выбирать именно одноэтапную имплантацию? Принимая во внимание ослабленный иммунитет и потенциальные проблемы с заживлением, приживаемостью, обострением воспалительных процессов – лучше минимизировать количество хирургических этапов и уровень стресса. Одноэтапные протоколы здесь имеют преимущество, поскольку за 1 день и 1 операцию можно удалить разрушенные зубы, поставить импланты и протезы сверху.

А при атрофии кости (при пародонтите, пародонтозе и т.д.) в 99% случаев не нужно предварительно наращивать кость или делать синус-лифтинг. Все это можно совместить с имплантацией либо установить импланты под наклоном в подходящие зоны челюсти. Не нужно ставить формирователь десны или делать пластическую операцию на деснах для коррекции их уровня. Чем меньше и реже травмируются ткани, тем благоприятнее для иммунной системы.

Преимущества немедленного протезирования

По мнению пациентов, основным плюсом немедленного протезирования является то, что зубы «ставят» сразу – и таким протезом сразу можно пережевывать пищу. По мнению имплантологов, немедленное протезирование благоприятно потому, что кость под жевательной нагрузкой быстрее восстанавливается, регенерирует. То есть приживление происходит качественно и быстро. Рекомендуется выбирать протезы на металлическом или на стекловолоконном каркасе. Они лучше поглощают перегрузки, а давление на все импланты распределяется равномерно.

Специальные средства для регенерации тканей

В ходе имплантации врачи часто используют дополнительные препараты, благодаря которым кость восстанавливается быстрее, ранки заживают за несколько дней. Также данные препараты защищают от появления массивных отеков и гематом. К примеру, при нехватке кости в месте установки импланта к нему подсаживают костный материал (Bio-Oss, Kasios, ISIOS+, TCP Dental и др.). Чтобы костная крошка или блок не сместился, не выпал, его накрывают специальной коллагеновой мембраной, которая через несколько недель рассосется самостоятельно (например, Creos xenoprotect от Nobel Biocare). Также могут применяться биогели, стимулирующие регенерацию (Emdogain от Straumann, к примеру).

Еще один хороший помощник «имплантолога» – это лазер. Он заменяет скальпель при надрезании десен, моментально останавливает кровотечение, тонизирует десны и стимулирует их заживление.

Какие импланты лучше поставить

Это должны быть современные импланты, которые показывают высокие показатели приживаемости и выживаемости (на уровне 97-99%) в течение 10 лет даже у людей с хроническими заболеваниями. Такие системы специальным образом обрабатываются. Их покрытие обогащается полезными веществами для роста кости – кальцием, фосфором, фтором. Поверхность имеет мельчайшие углубления – микропоры, наноструктуры, за которые «цепляются» фибриновые нити (это образования, помогающие формироваться новой костной ткани). Если сравнивать скорость приживления, то у прогрессивных имплантатов с химически активными поверхностями оно происходит за 2-6 недель, а у обычных – за 3-6 месяцев. Подобные конструкции производятся компаниями Straumann, Nobel Biocare, Astra Tech, Osstem.

При длительном отсутствии зубов, на фоне пародонтита[1] и остеопороза происходит атрофия и ослабление костной ткани. Поэтому импланты стандартной длины разместить не всегда удается. Здесь имплантологи рекомендуют базальные и компрессионные импланты (Oneway Biomed, к примеру). Это тонкие и очень прочные системы со специальной резьбой, которые устанавливаются в глубокий базальный костный слой. Он почти не атрофируется после удаления зубов, а его высокая плотность позволяет надежно фиксировать и стабилизировать импланты на десятилетия.

Еще один вид имплантов, которые ставятся при выраженной убыли кости – это скуловые модели. За счет большой длины в 5-6 сантиметров они могут устанавливаться не только в атрофированную челюстную, но и в очень плотную скуловую кость. Применяются они только на верхней челюсти.

Относительные и абсолютные противопоказания

Под относительными противопоказаниями подразумевают любые острые состояния – к примеру, ОРВИ, обострение хронических болезней, неудовлетворительные результаты анализов. В этом случае нужно обратиться к профильному врачу (терапевту, инфекционисту и т.д.). Что касается абсолютных противопоказаний, то ими считают уровень CD4+ менее 200 клеток в кубическом миллиметре крови и менее 14% в относительном количестве. При таких показателях организму будет крайне сложно справиться с воспалением после операции, даже при поддержке мощных антибиотиков.

Говорить или не говорить стоматологу о ВИЧ-диагнозе?

Ответ на этот вопрос может быть только один – говорить, и обязательно. Ведь пациент приходит за протезами на имплантах не просто так, а потому что хочет восстановить зубы самым лучшим способом. Будет обидно, если из-за скрытого диагноза (нюансы которого имплантолог просто не сможет учесть), импланты начнут отторгаться. Поэтому нужно сказать стоматологу о ВИЧ-статусе, а врач подберет идеальные импланты и составит оптимальный план лечения – чтобы его результат был действительно долговечным.

Все стоматологические клиники соблюдают санитарные нормы, обрабатывают многоразовые и утилизируют одноразовые инструменты в соответствии с правилами. Врачи пользуются одноразовыми масками, перчатками. А помещение после каждой операции должно обрабатываться. Если замечаете, что в клинике пренебрегают данными правилами, то лучше вставайте и уходите.

Что делать, если стоматолог отказал в имплантации

Здесь есть два варианта поведения. Первый – если в имплантации отказано из-за неудовлетворительных анализов, – нужно пройти курс лечения и через несколько месяцев вернуться в клинику. Второй – если отказано без объяснения причин, – то смело обращайтесь в другую стоматологию.

Как быстро восстановиться после операции

Пациентам с ВИЧ-статусом нужно заранее согласовать список лекарств (для реабилитации после имплантации, его выдает стоматолог) со своим лечащим инфекционистом. Как правило, антибактериальные и противовирусные принимаются в разное время дня, а не вместе. Часто имплантологи рекомендуют начинать прием антибиотиков до имплантации (выпить первую таблетку за 2 часа), но такую схему должен назначить врач.

Помимо антибактериальных препаратов стоматологи назначают обезболивающие, антигистаминные, витамины (к примеру, витамины РР и С). Для ускорения заживления ранок следует принимать полезную пищу, богатую витаминами и микроэлементами – йогурты, творог, нежирное мясо, рыбу, зелень, свежие овощи и фрукты (не твердые).

Рекомендации по уходу за полостью рта

В послеоперационном периоде нужно делать аппликации с заживляющими и/ или с противовоспалительными гелями, мазями, проводить ротовые ванночки с антисептическими растворами. Подходящие средства назначаются только врачом. В первые дни следует аккуратно ухаживать за ранками и швами. После каждого приема пищи проводятся ротовые ванночки, т.к. пока полоскать нельзя. А через 3-5 дней можно начинать пользоваться зубной щеткой и пастой, к примеру, Parodontax, делать полоскания.

Альтернативные варианты восстановления зубов

В качестве других вариантов восстановления зубов пациентам с ВИЧ-статусом, как и полностью здоровым, остаются несъемные мосты и съемные протезы. Их преимущества в том, что такое протезирование не требует хирургического вмешательства. На этом плюсы заканчиваются и остаются минусы. Так, например, мосты перегружают опорные зубы и быстро приводят их в негодность, а затем выпадают. Съемные ортопедические конструкции натирают слизистые, провоцируют стоматит, которые при ослабленном иммунитете сложно поддается лечению. Говоря о жевательной способности съемных, стоит отметить, что она очень низкая, и прожевать более-менее плотную пищу ими сложно.

[1] Цымбалов О.В. Дентальная имплантация при заболеваниях пародонта, 2014.